四川省医疗保障局关于印发《四川省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》的通知

川医保规〔2022〕10号

各市(州)医保局，各定点医药机构：

《四川省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》经2022年第7次局务会审议通过，现印发你们，请贯彻执行。

四川省医疗保障局

2022年6月15日

四川省医疗保障基金使用信用管理暂行办法

第一章 总 则

第一条 为加强医疗保障基金使用监督管理，推进医疗保障领域的信用体系建设，促进医疗保障领域的诚信自律，构建良好的诚信环境，依据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《中华人民共和国政府信息公开条例》《国务院关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度 加快推进社会诚信建设的指导意见》(国发〔2016〕33号)、《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发〔2019〕35号)、《国务院办公厅关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制的指导意见》(国办发〔2020〕49号)、《中共中央办公厅 国务院办公厅关于推进社会信用体系建设高质量发展促进形成新发展格局的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省基本医疗保险结算费用预付管理暂行办法》(川医保规〔2021〕19号)等法律法规和政策规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于四川省范围内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用的信用管理。

第三条 本办法所称医疗保障基金使用信用管理是指医疗保障行政部门依据相关法律法规，按照规定的方法和程序，运用医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定其医疗保障基金使用信用等级，实施信用监管、信用奖惩，以规范信用主体使用医疗保障基金行为的管理活动。

第四条 医疗保障基金使用信用管理应坚持完善法治、依法监管，保证基金使用合法合规、公平公正;坚持政府主导、社会共治、自我约束;坚持预防与查处、激励与处罚相结合。

第五条 本办法所称医疗保障基金信用主体(以下简称“信用主体”)包括：(1)全省医保定点医疗机构;(2)全省医保定点零售药店;(3)全省医保定点医药机构相关工作人员(医师、护士、药师及医技人员);(4)全省基本医疗保险参保人。

第六条 本办法适用于上条所述信用主体全生命周期。即医疗保障基金使用环节中的信用信息归集、信用评价、信用监控与预警、信用信息披露、信用分级分类管理、信用结果管理应用、信用信息共享与权益保障、信用修复等。

第七条 省级医疗保障行政部门负责全省医疗保障基金使用信用体系建设及管理，建立省级医疗保障基金信用管理制度，建设省级医疗保障信用评价管理平台，对信用主体信用信息的采集、评价、共享、公开、应用、修复等进行监督管理，指导市(州)医疗保障行政部门开展医疗保障基金使用信用体系建设工作，并向国家医疗保障信用评价管理平台推送各主体信用信息。

市(州)医疗保障行政部门在职责范围内负责本行政区域内医疗保障基金使用信用体系建设及管理工作，组织实施行政区域内医疗保障领域信用主体信用信息的采集、公开、评价、应用、修复等工作，指导县(市、区)医疗保障行政部门开展医疗保障基金使用信用信息采集、应用、异议申请受理等日常管理工作，并向省医疗保障信用评价管理平台推送各主体信用信息。

第八条 鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。

第二章 信用档案

第九条 省级医疗保障行政部门针对信用主体分类建立医疗保障基金使用信用档案。市(州)、县(市、区)医疗保障行政部门负责辖区内信用主体信用档案审核、更新。

第十条 信用档案内容包含：信用承诺及其履行情况信息、基本信息、良好行为信息、不良行为信息、评价信息、历史信用信息、信用监控信息等。

信用档案应当真实反映信用主体的信用情况。

第三章 信用承诺

第十一条 信用承诺指信用主体以规范形式对社会做出自律管理、诚信服务的公开承诺，并接受社会监督。

第十二条 鼓励医保定点医疗机构、医保定点零售药店在签订医保定点服务协议时按照规定格式作出书面信用承诺。承诺内容包括依法依规使用医保基金等要求、自愿接受社会监督、违背承诺自愿接受其他社会信用联动管理等。

第十三条 信用承诺将纳入信用档案。信用主体对信用承诺内容的真实性负责，信用承诺及承诺履行情况将作为对信用主体事中事后监管的重要依据。

第四章 信用信息归集

第十四条 信用信息归集是指医疗保障行政部门对信用主体的信用信息进行记录、采集、管理等活动。信用信息归集方式分为线上、线下两种方式。

第十五条 本办法所称信用信息是指医保基金使用和监管过程中所涉及的信用信息，可用于识别、分析、判断信用主体信用状况的信息。包括但不限于信用主体在执行医保政策、履行医保协议及其他社会活动中产生的信息。

第十六条 省级医疗保障行政部门组织制定全省医疗保障信用信息采集目录清单并定期更新，明确各类信用主体信用信息采集范围、采集标准及采集方式。同时负责各主体省级线上平台的信用信息归集、维护、更新等工作，并对市(州)、县(市、区)医疗保障行政部门在各主体信用信息归集过程中进行监督指导。

第五章 信用评价

第十七条 医疗保障行政部门定期对信用主体开展评价工作。以一个自然年度为一个信用评价周期。

第十八条 在一个评价周期内，有下列情形之一的，不参与当年度信用评价：

(一)定点医药机构

1.医保服务协议管理不满6个月的;

2.已解除医保服务协议管理的;

3.暂停或吊销执业许可证的;

4.法律法规规定的其他不应参加评定的情形。

(二)定点医药机构工作人员

1.医保服务资格不满6个月的;

2.暂停或吊销职业资格证的;

3.法律法规规定的其他不应参加评定的情形。

(三)医保参保人

法律法规规定的其他不应参加评定的情形。

第十九条 机构类信用主体依照信用评价指标体系采用千分制，通过评价指标模型和算法进行分级分类评价。医保信用等级从高到低分为A、B、C、D、E五级。

人员类信用主体的医保信用评价，采用百分制，对失信行为进行扣分。医保信用等级从高到低分为信用优秀、信用良好、信用关注、一般失信、严重失信五级。

第二十条 省级医疗保障行政部门负责制定信用评价指标体系(见附件)。信用评价指标及各级别对应的分数区域，根据政策变化等因素实行动态调整。

第六章 信用监控与预警

第二十一条 省级医疗保障行政部门通过省级医疗保障信用评价管理平台对信用主体进行常态化信用监控。各级医疗保障行政部门，根据风险预警情况实施重点或一般监控。由医疗保障信用评价管理平台预警信用风险。

第二十二条 当信用主体出现法律法规或者医疗保障行政部门认定的骗取医疗保障基金支出、造成医疗保障基金损失等严重失信行为时，应及时记录并降低其信用等级。

第七章 信用信息披露与权益保障

第二十三条 信用信息通过公开公示、政务共享、授权查询等方式披露。信用信息的披露范围和披露期限应严格按照国家医疗保障公共信用信息具体条目和四川省公共信用信息目录的相关要求执行。

第二十四条 各级医疗保障行政部门按照有关法律、法规、规章和协议规定使用信用信息，提升医疗保障基金信用管理的效率，不得滥用信用信息或泄露不得披露信用信息。

第二十五条 以下信息不得向社会披露：

(一)涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私;

(二)来源于其他行政机关、司法机关和仲裁机构，且还未对社会披露的信息;

(三)其他法律、行政法规禁止披露的内容。

第二十六条 各级医疗保障行政部门根据履行法定职责的需要，可以登录医疗保障信用评价管理平台，查询和使用信用信息。

第二十七条 各级医疗保障行政部门对各信用主体的信用信息采取安全保密措施，保障信用信息的归集、评价、应用、监控、披露和修复全过程的安全，保障信用主体的合法权益。

第二十八条 省级医疗保障行政部门将信用评价、信用承诺等信息按照国家及四川省有关规定与省社会信用信息平台共享。

第八章 信用评价结果管理应用

第一节 定点医疗机构信用评价结果管理应用

第二十九条 各级医疗保障行政部门根据定点医疗机构信用等级进行分级分类管理，将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。各级医疗保障行政部门可根据当地医保基金使用情况自主调整信用主体的医疗费用预算额度与超额补偿比例。

第三十条 对信用等级评定为A级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：

(一)享受容缺受理等优惠措施;

(二)编制次年总控预算时，信用评分作为因素法计算因子之一，下达次年总控资金时适当倾斜，调增医疗费用预算额度;

(三)在符合预付条件的基础上优先通过医保结算费用预付金申请;

(四)当年年终总控决算时，在原拟定标准上提高医疗费用超额补偿比例;

(五)在保证日常检查覆盖率的基础上，免除当年省级飞行检查，但有初步证据证明涉嫌违法的除外;

(六)在省级医疗保障行政部门官方网站等公开平台进行宣传表扬;

(七)其他鼓励性措施。

第三十一条 对信用等级评定为B级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：

(一)编制次年总控预算时，信用评分作为因素法计算因子之一，下达次年总控资金时适当倾斜，酌情调增医疗费用预算额度;

(二)在符合预付条件的基础上优先通过医保结算费用预付金申请;

(三)当年年终总控决算时，在原拟定标准上适当提高医疗费用超额补偿比例;

(四)在保证日常检查覆盖率的基础上，降低日常监督检查频次，减少监督抽检频次。

第三十二条 对信用等级评定为C级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：

(一)保持日常监督检查频次;

(二)保持正常监督抽检频次;

(三)限期整改有关问题并跟踪检查整改情况。

第三十三条 对信用等级评定为D级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：

(一)编制次年总控预算时，信用评分作为因素法计算因子之一，下达次年总控资金时酌情调减医疗费用预算额度;

(二)暂停拨付或收回医保预付金;

(三)当年年终总控决算时，在原拟定标准上适当降低医疗费用超额补偿比例;

(四)作为信用监测重点，日常监督检查或者抽查的重点;

(五)在正常频次基础上可增加1-2次监督检查;

(六)进行责任约谈或者突击检查;

(七)限期整改有关问题并跟踪检查整改情况;

(八)将其信用等级通报医疗保障行政部门内部相关处室;

(九)法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。

第三十四条 对信用等级评定为E级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：

(一)编制次年总控预算时，信用评分作为因素法计算因子之一，下达次年总控资金时调减医疗费用预算额度;

(二)当年年终总控决算时，在原拟定标准上降低医疗费用超额补偿比例;

(三)督促其停止失信行为并立即整改;

(四)在正常频次基础上可增加3-4次监督检查;

(五)进行责任约谈或者突击检查;

(六)通报医疗机构主管部门，并与主管部门对其开展信用联动管理;

(七)连续两年被评为E级定点医疗机构的，由经办机构解除服务协议，取消定点资格;

(八)法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。

第二节 定点药店信用评价结果管理应用

第三十五条 各级医疗保障行政部门根据信用等级评价结果，对不同信用等级的定点零售药店进行分类管理。各级医疗保障行政部门可依据当地医保基金使用情况自主调整信用主体的质量保证金偿付比例。

第三十六条 对信用等级评定为A级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：

(一)享受容缺受理等优惠措施;

(二)医疗保险年度年终清算时优先偿付质量保证金;

(三)在保证日常检查覆盖率的基础上，以线上日常监管为主，除专项治理、举报投诉、飞行检查、上级交办、其他部门移交线索等情况外，原则上不开展现场检查;

(四)在省级医疗保障行政部门官方网站等公开平台进行宣传表扬;

(五)其他鼓励性措施。

第三十七条 对信用等级评定为B级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：

(一)医疗保险年度年终清算时偿付质量保证金;

(二)在保证日常检查覆盖率的基础上，适当降低现场检查频次，以专项检查为主开展监督检查;

(三)其他鼓励性措施。

第三十八条 对信用等级评定为C级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：

(一)保持日常监督检查频次;

(二)保持正常监督抽检频次;

(三)限期整改有关问题并跟踪检查整改情况。

第三十九条 对信用等级评定为D级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：

(一)医疗保险年度年终清算时适当下调质量保证金偿付比例;

(二)作为信用监测重点，日常监督检查或者抽查的重点;

(三)在正常频次基础上可增加1-2次监督检查;

(四)进行责任约谈或者突击检查;

(五)限期整改有关问题并跟踪检查整改情况;

(六)若同一连锁药店旗下占比20%的分店信用等级为D级或以下，则针对品牌下所有分店进行限期自查整改;

(七)法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。

第四十条 对信用等级评定为E级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：

(一)医疗保险年度年终清算时下调质量保证金偿付比例;

(二)约谈相关负责人，督促其停止失信行为并立即整改，或者采取信用提醒等方式依法依规实施惩戒;

(三)在正常频次基础上可增加3-4次监督检查;

(四)进行责任约谈或者突击检查;

(五)通报市场监督管理等相关部门，并与相关部门对其开展信用联动管理;

(六)连续两年被评为E级定点药店的，由经办机构解除服务协议，取消其定点资格;

(七)若同一连锁药店旗下占比10%的分店信用等级为E级，则针对品牌下所有分店进行限期自查整改;

(八)法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。

第三节 定点医药机构相关工作人员信用评价结果管理应用

第四十一条 根据信用等级评定结果对定点医药机构医保基金使用相关工作人员实施分级分类动态监管。相关工作人员包括：医师、药师、护士及医技人员等。

第四十二条 医疗保障行政部门根据定点医药机构相关工作人员信用评价结果，采取以下措施：

(一)对评价结果为信用优秀的相关工作人员予以表扬，记入相关工作人员信用档案，推荐定点医药机构内部绩效考核中给与加分奖励，同等条件下优先推荐到国家级和纳入省级医保专家库;

(二)对评价结果为信用良好的相关工作人员推荐定点医药机构内部绩效考核中适当给予加分奖励;

(三)对评价结果为信用关注的相关工作人员约谈并酌情暂停其涉及医保基金使用的医药服务，将扣分事项记入相关工作人员信用档案;

(四)对评价结果为一般失信的相关工作人员约谈并暂停其涉及医保基金使用的医药服务，在申请恢复之前参加定点医药机构组织的医保知识培训，通过培训后方可提交恢复相关工作人员的医保服务资格，记入相关工作人员信用档案，同时将其信用情况通报推送同级卫健等行政主管部门。属于医保专家库成员的，取消其专家库成员资格;

(五)对评价结果为严重失信的相关工作人员，自评价结果认定之日起一个信用周期内停止其涉及医保基金使用的医药服务并记入相关工作人员信用档案;属于医保专家库成员的，同时取消其专家库成员资格;

(六)连续三年信用评价结果为信用关注及以下的，下一评定年度内其信用等级按前三年最低信用等级再下调一个等级。

第四节 参保人员信用评价结果管理应用

第四十三条 各级医疗保障行政部门应在各自职权范围内对信用等级为信用关注及以下的参保人的医保基金使用情况进行严格审核。

第四十四条 参保人员以骗取医疗保障基金为目的，实施了下列行为之一的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，并下调信用等级：

(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

(二)重复享受医疗保障待遇，逾期不退回，造成基金损失的;

(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

第五节 信用联动

第四十五条 省医疗保障行政部门按照国家有关规定，与省发展改革委、省卫生健康委、省市场监管局等相关部门共同推进，开展信用联动管理。

第九章 异议处理

第四十六条 信用主体具有下列情形的，可以提出异议。

(一)认为信用主体的信息与事实不符，存在记载错误或者遗漏的;

(二)对信用评价结果存在异议的;

(三)认为信用信息归集涉及国家秘密、与申请人相关的商业秘密、其个人隐私或存在依法不应进行归集的情形的;

(四)认为其不良行为信息被超期限使用的;

(五)违法失信行为已纠正，依法依规应当变更其信用信息的;

(六)其他法定应当变更信用信息情形的。

第四十七条 异议申请应向信用评价结果出具的医疗保障行政部门提出。对省级信用评价结果有异议的向省级医疗保障行政部门提出异议申请，对市级信用评价结果有异议的向市级医疗保障行政部门提出异议申请。

第四十八条 信用主体应当在信用评价结果公布后15个工作日内书面提出异议，说明理由并提供相关证明材料，逾期不反馈意见的视为无异议。医疗保障行政部门在收到书面材料之日起15个工作日内完成处理，书面告知信用主体，并根据处理结果及时调整信用评价结果应用措施。

第十章 信用修复

第四十九条 信用主体主动纠正失信行为、消除不良影响的，可向作出信用评价或归集信用信息的医疗保障行政部门申请信用修复。由医疗保障行政部门按照有关程序规定办理。

第五十条 医疗保障行政部门自受理信用修复申请后15个工作日内根据相关法律规范进行审查，并将结果告知信用主体。符合信用修复条件的进行修复，不符合条件的告知信用主体不予修复的理由。信用主体向医疗保障行政部门申请信用修复，需提交以下材料：

(一)信用修复申请书;

(二)整改情况说明或关于失信行为的解释说明;

(三)与情况说明内容相印证的材料;

(四)作出对说明材料信息内容真实性负责的信用承诺。

第五十一条 医疗保障行政部门在一个评价周期内完成主体信用修复后，应及时调整该主体信用档案记录，但不调整该周期内信用评价结果，在下一个评价周期按照修复后的信用档案记录进行评价。

第五十二条 信用主体申请信用修复应当秉持诚实守信原则，如有提供虚假证明材料、信用承诺不实或者不履行承诺等弄虚作假行为，由医疗保障行政部门记入信用记录，3年内取消其申请信用修复的资格;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十一章 监督管理

第五十三条 医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员，应当依法履职，确保信息安全，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。

第五十四条 对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式，损害信用主体合法权益的相关责任人，按照有关规定给予党纪、政纪处分;构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

第十二章 附 则

第五十五条 市(州)医疗保障行政部门可以根据本办法制定实施细则或管理办法。

第五十六条 本办法自公布之日起30日后施行，有效期2年。